Le système d’assurance santé Américain
Si il y a bien une chose que nous n’accepterons jamais, et que nous ne comprendrons peut-être jamais non plus… C’est le système de santé américain tordu où l’argent est le principal moteur.
The american dream
Non mais vraiment, qui y croit encore?
Idéalisation d’un système merveilleux? Légende mondiale d’un pays où tout le monde peut réussir? Mythe d’une patrie où la liberté est Reine Mère? Il semblerait qu’aujourd’hui “the american dream” ne fasse plus tellement rêver dans les chaumières d’Europe et d’ailleurs…
En partie grâce à un certain Donald et à ses multiples frasques relatées caricaturalement par les journalistes du monde entier.
Mais heureusement pour nous, une partie de ce rêve est toujours bien vraie!! Sinon nous ne serions plus là, croyez moi. Sauf que cet article n’a pas pour vocation de vous réconcilier avec l’Amérique. En bonne petite française (bouh, honte à moi, le cliché!) je décide de traiter dans mon premier article de Vie d’Expats, un thème déplaisant de notre quotidien américain…
Non pas pour râler après le système de santé américain (de m#$@*), mais parce que c’est LE sujet que j’aurais aimé connaitre… pour partir en connaissance de cause.
Attention, je ne peux pas faire une généralité et affirmer que cela fonctionne pour tout le monde pareil. Parce que, bien sûr, je ne connais pas tout le monde dans le monde. Mais il semblerait que le système soit à peut près similaire pour toutes les assurances.
Etre (r)assuré
Dans un premier temps, pour avoir une assurance santé, il faut un employeur. C’est la base en Amérique, la sécu, ça n’existe pas. Si on veut faire le parallèle avec le système français, on saute direct à la case “complémentaire santé”.
Il faut donc passer par la compagnie d’assurance avec laquelle notre entreprise a souscrit à un partenariat. C’est tout à fait possible de prendre une assurance complémentaire de son côté, mais c’est très cher!
Le montant de l’assurance est prélevé sur le salaire avant chaque paiement. C’est au cas par cas, ça dépend de l’assurance, du salaire et de ce que l’entreprise paye de sa poche. Jusque là, ça ressemble beaucoup au système médical de l’hexagone, non?
Une année d'assuré aux uSA
"C'est l'histoire de Roger, expatrié à Dallas...
Maintenant, prenons un exemple pour que l’explication soit plus parlante.
Roger vient de s’installer aux USA avec sa femme, ils ont un super chouette appartement, ils gagnent un salaire très confortable… Ils sont en plein dans leur American Dream. Mais voilà, Roger est malade depuis deux semaines, genre une grosse angine.
Roger va voir un médecin généraliste, il a trouvé ses coordonnées sur le site internet de son assurance. Ce médecin est ce quon appelle “in network”.
Le docteur, inquiet, lui dit “Houlala c’est pas beau tout ça, je vous conseille d’aller voir un pneumologue”. Roger retourne sur le site web de son assurance et contacte un pneumologue (pas le premier de la liste, il a choisi un cabinet avec 5 étoiles et des avis très positifs! Mieux qu’un site de rencontre cette assurance santé américaine!)
Le pneumologue lui fait passer une radio des poumons. Il lui prescrit un traitement, que Roger va chercher à la pharmacie (ou au supermarché, parce qu’ici les supermarchés font aussi pharmacie).
Quelques semaines plus tard, Roger va bien mieux! Super trop chouette, c’était vraiment un bon ce pneumologue! Et en plus, Roger n’a rien payé!!! Jamais! Super méga trop chouette, elle est vraiment top cette assurance!!!
Sauf que Roger ne s'attendait pas à ça...
Roger a eu des médecins super gentils et prévenants! On l’a pesé à chaque fois, on a pris sa tension. Il a même eu droit à un café chez le pneumologue, limite si on ne lui proposait pas un petit déjeuner continental!
Et jamais on ne lui a fait sortir sa carte de crédit, ou si peut-être une fois. La standardiste lui a demandé de payer des “copay” après la radiographie, mais il lui a dit “Ah non, moi je n’ai pas de copay je crois…”. Et c’était tout, il a pu ranger sa carte bien au chaud dans son portefeuilles.
Ça, c’était au mois de mars… Les semaines ont passé, nous sommes mi-avril. Les cerisiers sont en fleur, c’est trop beau!! Roger emmène sa femme voir le festival du Cherry Blossom à Washington D.C. . Mais en rentrant de leur journée en ville, ils trouvent des factures dans leur boite à lettres, pleins de factures!!
Le généraliste, le spécialiste, la radio, les médicaments… En bon français (#cliché), Roger commence à râler! Il décide de téléphoner à son assurance…
Et là, enfin! Vous allez comprendre le système de santé américain!!!
Dans les coulisses d'une assurance maladie
Voici ce qu’il s’est passé au cours des dernières semaines, avant que Roger ne reçoive ses factures:
- Les professionnels de santé que Roger est allé voir ont envoyé leurs factures à l’assurance.
- Son assurance a alors effectué une négociation “acharnée” avec les services comptables desdits docteurs.
- Ça devait ressembler à peut près à ça:
L’Assurance: “Ha non, nous on veut pas payer $59807 pour une radio des poumons. D’après nos estimations ça coute $832.67. Et puis bon, on est copains quand même, on vous fait de la pub auprès de nos clients!”
Le Comptable: “Bon ok, on vous fait un discount. Mais seulement si vous nous payez un engagement annuel de $79,000.” (ou un partenariat du même genre)
- Ça devait ressembler à peut près à ça:
- Une fois la nouvelle facture validée par l’assurance de Roger, il l’a reçue dans sa boite à lettres.
- Mais, pourquoi l’assurance, que Roger paie un petit paquet d’argent tous les mois, n’a-t-elle pas payé ces frais???
- Parce qu’aux Etats-Unis, il existe une franchise (comme en France pour l’assurance de la voiture), même pour les assurances santé.
- Mais, pourquoi l’assurance, que Roger paie un petit paquet d’argent tous les mois, n’a-t-elle pas payé ces frais???
Sortez les calculettes
L’assurance explique à Roger que sa franchise est de $3000 par an. Comme il n’a pas eu de soucis de santé autres que cette fichue angine, elle reste à payer par Roger.
Suite aux factures envoyées par les médecins, les petits lutins de l’assurance de Roger ont fait les calculs suivants:
- Facture du généraliste = $584.78
- Puis la facture du pneumologue = $832.67
- Et enfin une facture du radiologue = $655.98
Soit un total de $2073.43, Roger n’a en effet pas atteint son plafond de ”deductible”.
Certaines entreprises, très rares et très gentilles, donnent à leurs employés une carte de paiement, créditée de tout ou d’une partie de cette franchise. Il est alors possible de l’utiliser pour payer les premières factures médicales de l’année. Jusqu’à atteindre le plafond des “deductible”.
Une année compliquée pour Roger
Les mois passent, septembre arrive, et Roger se casse la jambe! Décidément, il n’a pas de chance cette année…
Chirurgie, séjour à l’hôpital, rééducation… (J’en oublie certainement, je ne me suis jamais cassée la jambe!) Roger se dit alors qu’il va forcément atteindre son plafond sur ce coup là!
Sauf que cette fois, il ne veut pas de mauvaise surprise. Il demande immédiatement toutes les factures détaillées au chirurgien, à l’hôpital, au kiné…
L’hôpital lui imprime l’équivalent d’un annuaire téléphonique… Tout, absolument tout, est facturé! Du milligramme de morphine, à la petite cuillère en plastique pour manger la jelly dégoutante qui lui a été servi en salle de réveil.
Et la facture est salée!!! ($12.34 la jelly quand même!) Mais Roger sait que l’assurance va négocier et payer cette facture! Enfin, une fois que lui aura payé les $926.57 restants sur sa franchise.
(Vous suivez toujours?)
Les coulisses de l'assurance, suite (et fin)
Lire toutes les lignes du contrat
Roger se rétabli doucement et quelques temps après Halloween, on doit être aux alentours de Thanksgiving, il reçoit de jolis courriers, qui lui sont un peu trop familiers…
- Facture de l’hôpital: $642.78,
- Puis, facture du chirurgien: $534.65,
- Et enfin, facture de l’anesthésiste: $175.89,
- etc…
What??? Mais pourquoi???
Roger appelle son assurance, forcément!
- Roger: “Pourquoi n’avez-vous pas payé mes factures???”
L’Assurance: “Vous n’avez pas bien lu votre contrat mon petit monsieur, une fois les deductible atteints, nous payons 90% de vos frais, jusqu’à atteindre le out-of-pocket-max. Les 10% restants sont à votre charge”
Roger: “Le ou-of-quoi???”
L’Assurance: “Le out-of-pocket (ou “sorti de la poche” pour les non-anglophones) maximum défini par votre contrat est de $3000. Une fois ce montant atteint, vous n’aurez plus de frais à votre charge.”
Roger: “Ha bon bah ok…”
- Roger: “Pourquoi n’avez-vous pas payé mes factures???”
Restez dans le réseau
Quelques jours plus tard, une nouvelle facture arrive: $57694.76. WHHHHHHAAAAAT??? D’après l’en-tête du document, ce sont les séances de rééducation… Mais c’est quoi ce montant exorbitant?!
Roger se demande bien pour combien il y en avait, si l’assurance a déjà payé 90% de la facture initiale! Sauf qu’en y regardant de plus près, l’assurance n’a rien payé du tout, elle n’a même pas négocié la facture comme avec les autres prestataires…
Roger rappelle son assurance, forcément!
- Roger: “Mais pourquoi vous n’avez pas payé cette fois???”
L’Assurance: “Hé bien ce physical therapist là, il est “out of network”, on ne peut rien faire pour vous mon petit monsieur.
Roger: “Mais qu’est ce que ça veut dire encore???”
L’Assurance: “Ça veut dire que quand vous allez voir un docteur qui n’est pas partenaire de notre assurance, c’est comme si vous n’étiez pas assuré.”
- Roger: “Mais pourquoi vous n’avez pas payé cette fois???”
Donc là Roger se dit qu’il a le choix entre:
- Se jeter sous un train (mais il n’y a pas beaucoup de trains aux USA…)
- Pleurer toutes les larmes de son corps (mais ça ne va pas vraiment aider…)
- Vendre sa maison (mais il est locataire…)
- Appeler le thérapeute en question et tenter une négociation…
Marchand de tapis
Au téléphone, Roger joue au pauvre petit français, un peu pommé et larmoyant. Il leur explique qu’il ne savait pas tout ça, qu’il n’avait pas fait attention si leur cabinet de kiné était in ou out of network… Après à peine deux minutes de non-négociation, la comptable lui dit “Bon si vous voulez, vous ne payez que $500”….
Roger est tellement estomaqué qu’il accepte sans trop chercher à comprendre. Il donne ses codes de carte bancaire à la gentille dame et il raccroche.
Bilan d'une année médicalisée
"Chérie, tant qu'à faire l'année prochaine on fait un bébé!"
L’année se termine pour Roger. Il a quand même pas mal raqué pour tous ses frais médicaux… Dire qu’en plus il continue à payer son assurance mensuellement, il a un peu les boules quand même!!
Il se dit que l’année prochaine, il fera tous les check up médicaux possibles et imaginables, puisque de toute façon, il faut les atteindre ces $3000 de deductible… Roger appelle sa femme à l’étage: “Chérie, l’année prochaine on fait un bébé!”
On ne s'y fera pas...
Désillusion sur le système de santé américain
Changez l’angine de Roger par une grossesse et un accouchement, la jambe cassée par une tumeur bénigne dans le cou et vous comprendrez ce que nous avons vécu pour notre première année aux Etats-Unis. De désillusions en aberrations, je crois que nous sommes passés par toutes les émotions sur le sujet de la santé…
Il y a bien une chose que nous n’accepterons jamais ici, et que nous ne comprendrons peut-être jamais non plus… C’est ce système de santé américain tordu où l’argent est le principal moteur.
Si nous ne pouvions donner qu’un conseil à de futurs expats, ce serait de ne jamais payer une facture sans en comprendre l’origine et le contenu. Mais nous ne pouvons nous contenter d’un seul conseil…
Il y en aurait au moins un petit deuxième pour la route: Assurez-vous que TOUT ce qui est en lien avec vos soins médicaux, soit IN network! = Le médecin OK, mais aussi l’anesthésiste, les analyses sanguines, le laboratoire, les infirmières… Bref TOUT!
